認知症の人のための「意思決定支援ガイドライン=指針」が公表されています
[2019年9月 加筆修正 最新版]
はじめに
認知症の人が、自分が受けたい医療や介護、または日常生活をどんなふうに
過ごしたいのかについて意思決定をする際の、周囲の人々の支援のあり方に
ついて、2018年6月に厚生労働省が指針 = ガイドラインを公表しました。
この指針は医療、介護の専門職や成年後見人、自治体職員、家族、近所の人
など、認知症の人に関わりのあるすべての人たちが対象となるものです。
この指針の中で、認知症の人は思考力や判断力が失われていると思われがちですが、実際には配慮してあげれば本人が意思を表明でき、周囲がそれを汲み取ることができるとしています。
このように身近に認知症の人がいて、普段から接している周囲の人たちを対象に
して、認知症の人の意思決定を支援する過程を記載した指針が出るのは初めての
ことですので、今回はその内容についてファイナンシャルプランナーである筆者
が詳しくご紹介いたします。
この指針をよく読みますと、認知症の方の新たな一面が分かりますし、認知症の人たちへの接し方が今までの常識とはちょっと違うように感じられると思います。
周囲に認知症の方がいらっしゃる人は是非このブログを読んで参考になさってみてください。
目次
指針 ( ガイドライン ) 策定の背景
今回の指針の正式名称は「認知症の人の日常生活・社会生活における
意思決定支援ガイドライン」といいます。
政府の「成年後見制度利用促進委員会」が以前から議論を重ねてきましたが、
平成29年度の老人保健健康増進等事業において、認知症の人の意思決定支援
に関する検討を行い、今回のガイドラインを策定しました。
そして2018年(平成30年)、正式なガイドラインとして公表されたわけです。
認知症 「意思決定支援ガイドライン」の趣旨
このガイドラインは、日常生活や社会生活等において、
認知症の人の意思が適切に反映された生活が送れるよう、
認知症の人の意思決定に関わる周囲の人が、
認知症の人の意思をできるだけ丁寧に汲み取るために、
認知症の人の意思決定を支援する標準的なプロセスや留意点を記載したもの
です。
また、このガイドラインは認知症の人を支える周囲の人において行われる意思決
定支援の基本的な考え方 = 理念や姿勢、方法、配慮すべきことがらを示し、
これにより認知症の人が自らの意思に基づいた日常生活・社会生活を送ること
を目指すものです。
ちょっと難しい言い方をしてしまいましたが、要するに、認知症の人も我々健常
者と同じように、一人一人が自分の意思で物事を考え、自分で決め、日常生活・
社会生活の中で自分の意思を表明していくことを支援するためのガイドラインを
作成し、公表したということです。
なおこのガイドラインではあえて”認知症患者”という言葉を使わずに、
「認知症の人」あるいは「本人」という表現を使っています。
これも認知症の人に一定の配慮をした結果の判断だと思われます。
認知症の人の特性を踏まえた意思決定支援の基本原則
◯本人の意思を尊重すること
医療・介護・福祉の専門職や成年後見人、自治体職員、家族・親族、地域近隣の
人たちなど認知症の人に関わる周囲の人たち ( 以下、意思決定支援者という ) は、
認知症の人が、一見すると意思決定が困難と思われる場合であっても、
実は「自分もはっきりと意思表示がしたい、意思決定がしたい」
という気持ちを持っているということをきちんと認識してあげることが大事です。
認知症の人も [ 尊厳 ] を持って暮らしたいという気持ちが必ずあるはずですから。
本人への支援は本人の意思を尊重すること、つまり本人の「自分で決めるんだ」
という気持ちを尊重して行ないましょう。
自分で決定するために必要な情報を、認知症の人が持っている認知能力に応じて
理解できるように説明してあげましょう。
本人が自分で意思を決定するまで根気よく待ってあげましょう。
くれぐれも意思決定支援者たちが勝手に、どうせこうだろうとか、きっとこう
思っているはずとか、自分たちだけで急いで決めないでください。
意思決定支援は本人の意思・意向、あるいは好みなどの内容を、
決して支援者だけの視点で評価したり、
支援すべきだと判断した場合にだけ支援するのではなく、
まずは本人の表明した意思などを確認し、
またその確認が難しい場合には ”推定”して本人の意思や好みを確認し、
それを尊重するところから始めてみることが大事です。
“推定”とは、本人の意思決定能力が低下している場合などに、
本人の価値観や健康観、生活の歴史を踏まえて、
もし本人に意思決定能力があるとすると、
この状態を理解した本人が望むであろうか？ 好むであろうか？
と、関係者の間で推測してみることを指します。
◯認知症の人は言語による意思表示がうまくできないことが多いと
想定されることから、意思決定支援者は、認知症の人の身振り手振り、
また表情の変化も意思表示として読み取る努力を最大限に行うこと
が求められます。
本人の示した意思は、それが他人を害する場合や、本人にとって見過ごす
ことのできない重大な影響が生じる場合でない限り、
尊重されなければなりません。
「重大な影響が生じる場合」というのは、本人にとって見過ごすこと
ができない深刻な影響が生じる場合のことで、
例えば認知能力が完全に衰えているにもかかわらず自宅での生活を
続けることにより本人が基本的な日常生活すら維持できない場合や、
本人が現在所有する財産を処分した結果、生活資金が不足し、
基本的な日常生活を営めないというような状態の場合を指します。
本人の意思決定能力への配慮をすることが最も大切
◯認知症の症状にかかわらず、本人には意思があり、意思決定能力を有するのだ
ということを前提にして、意思決定支援をすることが極めて重要なことです。
意思決定支援者たちに、認知症の人本人への配慮があれば、本人が意思を表明
でき、周囲の人がそれを汲み取ることができるはずです。
今回のガイドラインの中で一番重要なことであるといってもいいでしょう。
◯本人の認知症の症状の段階に応じた、意思決定能力の支援をすること。
そして現状本人が保っている認知能力などを向上させるように働きかけ
をすることです。
○本人の意思決定能力とはどのような要素で構成されているのか
１ 本人の意思決定能力は、説明の内容をどの程度理解しているか ( 理解する力 )
２ また、それを自分のこととして認識しているか ( 認識する力 )
３ 論理的な判断ができるか ( 論理的に考える力 )
４ その意志を表明できるか ( 表明できる力 )
によって構成されているとされます。
意思決定支援者の人たちはそれらの要素 ( ~する力 ) をよく見極め、
適切な判断を行うことが必要となります。
本人の意思決定能力は本人の個別能力だけではなく、意思決定支援者など
の支援力によって変化することに注意すべきです。
チームによる継続的支援
◯本人が比較的明確な意思決定ができる早期 ( 軽度の認知症 ) の段階で、
今後本人の生活がどのようになっていくかの見通しを本人や家族、
関係者で話し合い、今後起こりうることについてあらかじめ決めておくなど
先を見越した意思決定の支援が繰り返し行われることが重要です。
意思決定支援にあたっては前述した「意思決定支援者」たちがチームとなって
日常的に見守り、本人の意思や状況を継続的に把握し、必要な支援を行う体制
が必要となります。[ 意思決定支援チーム ]
特に本人の意思決定能力に疑義があったり、認知症の症状が進んで本人の
意思決定能力に困難が出てきた場合は、意思決定支援チームで情報を共有し、
再度本人の意思決定支援の方法について話し合うことが大事です。
意思決定支援にあたっては特に、日常生活で本人に接することが多いなど、
本人をよく知る人から情報を収集し、本人を理解して支援していくことが
重要です。
また、地域近隣で本人の見守りをしていただいている方など、日頃から本人
と繋がりのある方からよく話を聞くことが大切なこととなります。
さらに、意思決定支援に際しては、本人の意思を繰り返し確認することも
必要なこととなります。
そして本人のその後の生活に影響を与えるような大きな意思決定支援を行った
場合には、その都度、どんな支援内容だったのか記録を残しておくことも
大事です。
意思決定支援のプロセスについて
意思決定支援は支援者の態度や本人と支援者との信頼関係、
時間や環境による影響を受けます。
ここでは意思決定支援にあたっての留意点を いくつか述べたいと思います。
(1) 意思決定支援者が取るべき態度
1. 意思決定支援者は本人の意思を尊重する態度で接することが必要です。
2. 意思決定支援者は本人が自らの意思を表明しやすいよう、
本人が安心できるような態度で接することが必要です。
3. 意思決定支援者は本人のこれまでの生活の歴史を、家族関係も含めて
理解することが必要です。
4. 本人と意思決定支援者との信頼関係の構築
本人と意思決定支援者との間に揺るぎのない信頼関係が構築されている場合、
本人が安心して自らの意思を表明しやすくなります。
(2) 意思決定支援の環境による影響
○本人は初めての場所や慣れない場所では、緊張したり混乱するなど、
自分の意思を十分に表明できない場合があることから、
なるべく本人が慣れた場所で意思決定支援を行うこと
が望ましいと思われます。
○初めての場所や慣れない場所で意思決定支援を行う場合には、
本人が出来る限り安心できる環境となるように配慮するとともに、
本人の状況を見ながら、いつも以上に時間をかけた意思決定支援を行う
などの配慮が必要となります。
○意外と気がつかないことですが、本人を大勢でとり囲むと本人は圧倒されて
しまい、安心して意思決定ができなく場合があるので注意が必要です。
話をするのは一人か二人の支援者だけにして、なるべく少人数で応対する
ようにしましょう。
○意思決定をする時期についても急がせないようにして、集中できる時間帯を
選んだり、疲れている時を避けるなど、環境に十分に注意するようにしましょう。
適切な意思決定プロセスを踏むことが重要です
(1) 本人が意思を形成することの支援について以下の確認をする
1. 本人が意思を形成するのに必要な情報が説明されているか？
2. 本人が理解できるようわかりやすい言葉や文字にしてゆっくりと説明されて
いるか？
3. 本人が理解している事実認識に誤りがないか？
4. 本人が自発的に意思を形成するのに障害となる環境はないか？
◯認知症の人は説明された内容をすぐに忘れてしまうこともあるので、
その都度丁寧に説明することが必要です。
○本人が何を望むかは、開かれた質問で聞くことが重要となります。
※開かれた質問というのは、例えば「外出しますか？」というような質問ではなく
「今どんなことをしたいですか？」などというような質問のことです。
○本人が理解しているというような反応をしていても、実際には理解できていない
場合もあるため、本人の様子を見ながらよく確認することが必要となります。
(2) 本人が意思を表明することの支援
○本人と時間をかけてコミュニケーションを取ることが重要であり、
決断を迫るあまり本人を焦らせるようなことは避けなければなりません。
○複雑な意思決定を行う場合には、意思決定支援者が重要なポイントを整理して
本人に分かりやすく選択肢を提示することが非常に有効です。
○本人の示した意思は時間の経過や本人が置かれた状況などによって変わり得る
ので、最初に示された意思に縛られることなく、適宜その意思を確認することが
必要となります。
○重要な意思決定であればなおさらのこと、可能であれば時間をおいて再度確認
すること、またその時は複数の意思決定支援者で確認することなどの工夫が
あれば良いと思われます。
○本人の表明した意思表示が本人の信条や生活の歴史や価値観などから見て
整合性が取れない場合や、表明した意思に迷いがあると考えられる場合には、
本人の意思を形成するプロセスを振り返り、改めて適切なプロセスにより再度
本人の意思を確認することが必要となります。
(3) 本人が意思を実現するための支援
○表明された本人の意思を、本人の能力が最大限活用できるように日常生活・
社会生活に反映させること。
○本人が、例えばショートステイを体験利用するなど、実際の経験をしてみると
本人の意思が変更することもありえることから、本人にとって無理のない経験を
提案してみることが有効となる場合もあります。
意思決定支援プロセスにおける家族の役割
家族も本人の意思決定支援者であること
家族も本人の意思決定支援者チームの最も重要なメンバーです。
同居しているかどうかを問わず、本人の意思決定を支援する上で、本人を一番よく知る家族は、本人を理解するために欠かすことができない存在です。
したがって本人を良く知る家族が意思決定支援チームの一員となっていただくことは最も望ましいことなのです。
一方で、家族は、本人の意思に向き合いながらも、どうしたらよいか悩んだり、場合によっては本人の意思と家族の意思が対立する場合もあります。
こうした場合、意思決定支援者チームのケア専門職や行政職員などは、その家族としての悩みや対立の理由・原因を確認した上で、最善の解決方法を模索し、本人の意思を尊重することができないか検討しなければなりません。
家族への支援
意思決定支援者チームは本人の家族に対しても、本人の意思決定を支援するのに必要な情報を丁寧に説明したり、家族が不満を抱かないように支援することが必要となります。
日常生活や社会生活における意思決定支援
○日常生活の意思決定支援としては、例えば食事や入浴、外出などの基本的生活
習慣の支援があります。
基本的には日常生活については、これまで本人が過ごしてきた生活が確保される
ことを尊重することが原則になります。
○社会生活の意思決定支援としては、例えば自宅からグループホームや老人施設等
に住まいの場を移動する場合や、そのまま一人暮らしを続けるのかどうかといった
選択や、どのようなケアサービスを選ぶのか、さらには自己の財産を処分するのか
どうかなどが想定されます。
○本人の示した意思が本人にとって見過ごすことのできない重大な悪影響を
生じさせるおそれがある場合には、意思決定支援チームで再度話し合うこと
が必要となります。
その際にはそれぞれの専門性を通じて、本人の認知機能や身体及び精神の状態を
的確に示す医学的な情報、または本人の生活状況に関する情報が適切に提供
された上で、十分な判断が行われるようにすることが必要となります。
もちろんその際のプロセスで話し合った内容は、その都度記録として残しておく
ことを忘れてはなりません。
○意思決定支援チームによる話し合い
本人の意思決定能力の判定や支援方法に困難や疑問を感じた時、または
他人を害するおそれがあったり、本人にとって見過ごすことのできない
重大な影響が生じる場合には、チームで情報を共有し、
共同して考えることが大事です。
この場合も再度、適切な意思決定支援のプロセスを踏まえて、本人の
意思決定支援の方法について話し合うことが必要となります。
○意思決定支援チームによる話し合いでは、原則として本人が参加することが
最も望ましいことです。 しかし認知症の人は周囲の雰囲気をつかむのが苦手で、
知らない大勢の人に囲まれると、かえって意見を出せなくなる場合があることに
配慮しなければなりません。
○意思決定支援チームの話し合いでは、情報を共有した上で、それぞれの職種の
それぞれの見方を尊重し、専門職や自治体職員などは適切な意思決定プロセス
を踏まえた支援を提供するとともに、情報の過程や結果をモニタリング・記録
して評価を適切に行い、質の向上につなげる役割があります。
[ 図表引用 : ガイドライン 図表 より ]
ガイドライン重要事項 総まとめ
それでは最後に、このガイドラインの重要事項を簡単にまとめておきましょう。
１．意思決定を支援する上で、まず本人との信頼関係を築くことが最も重要です。
あわせて本人が安心できるような姿勢で接することも必要となります。
２．意思判断の時期を急がせないことが大切であり、また本人の生活の歴史
については家族関係を含めて理解することも重要です。
３．言語による意思表示がうまくできない場合がありますが、その時は身振り
や表情とあわせて読み取ることが必要となります。
４．意思決定能力があることを前提に、まず本人が決められるように支援すること から始めましょう。
少なくとも「どうせ本人は分からないだろうから」と、意思を確認せずに
支援者だけの判断で内容を決めるのは絶対に慎むべきです。
５．判断の選択肢を示す場合には、比較のポイントやメリット・デメリットをわか りやすい言葉で示すだけではなく、文章や図表を使ってみると良いでしょう。
６．意思を決定するに際して本人が安心して検討できるように、十分な自分の時間 を取れるように配慮すること。
７．大きな意思決定支援の前段階として、支援自体が本人の意向に沿っているか
確認確認すること。
８．本人の生活に重大な影響を与えるような決定に際しては、多くの職種の支援者 で構成する意思決定支援チームによる多角的な検討が求められること。
９．認知能力や身体・精神の状態、生活状況に関する十分な情報収集が必要であ ること。
10. 本人の意向を知り、意思決定を支援する上で、特に日常生活で本人に接するな ど本人をよく知る人から情報を収集し、本人を理解すること。
11. 意思決定支援者は本人の意思を確認し、尊重して、安心して意思を表明できる 態度で接することが必要です。
12. 認知能力の状態に応じた支援の工夫をすることです。
比較のポイントや今後の見通しを分かりやすく伝えることが重要です。
13. 意思決定支援をする上で人的・物理的な環境の整備と、信頼関係の構築
が重要となります。
14. 本人との信頼関係に配慮した支援、情報の共有がなされることが重要です。
15. 支援の原則を踏まえ、「どうせ認知症だからできないだろう、わからないだろ う」と判断するのではなく、本人の意向とその背景を理解し、それを尊重する ことが重要です。
16. 本人に直接たずねて確認することが望まれること。
また、意思決定支援の際には本人を交えた支援が重要です。
以上、重要事項をまとめてみました 。
最後に まとめとして
認知症への理解とガイドラインの普及
私が今回、「認知症の人のための意思決定支援ガイドライン」を紹介させて
いただいたのは、このガイドライン自体がそもそも公表されたばかりで、
ほとんど世間に認識されていないということ、また認知症の人の周囲に
いらっしゃる、意思決定支援者となる方々の誰もが、認知症についての
正しい知識を持ち、認知症の人に関する理解を深める必要があると
思ったからです。
国が認知症に関する啓発及び知識の普及に努めることが必要であることは
もちろんですが、今はまだ認知症とは直接関係のない 私たち自身も 正しい
知識を持っておくことは非常に大切なことなのではないかと思い、今回
私自身のブログにて紹介させていただいた次第です。
長文にも関わらず最後までお読みいただきまして誠にありがとうございました。
( 執筆人 ファイナンシャルプランナー ＦＰュゥ )
※本ブログは厚生労働省の「認知症の人の日常生活・社会生活における意思決定支援
ガイドライン」の内容を 一部抜粋し、分かりやすく書き直し、さらに私の見解を
付け加えたものです。
※「認知症の人の日常生活・社会生活における意思決定支援ガイドライン」PDFはこちら
「認知症の人のための意思決定支援ガイドライン = 指針」が公表されています
終わり
※お知らせ
認知症支援ガイドライン 紹介シリーズ 第2弾
「認知症の家族等介護者支援ガイドブック」Q&A の内容をご紹介する最新記事を
投稿しております。 合わせてご覧になっていただければ幸いです。
